浙江省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第46號(hào)
《浙江省醫(yī)療保障條例》已于2021年3月26日經(jīng)浙江省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十八次會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2021年7月1日起施行。
浙江省人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)
2021年3月26日
浙江省醫(yī)療保障條例
（2021年3月26日浙江省第十三屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十八次會(huì)議通過(guò)）
目 ?錄
第一章 總則
第二章 醫(yī)療保障體系
第三章 醫(yī)療保障基金
第四章 醫(yī)療保障待遇
第五章 經(jīng)辦和服務(wù)
第六章 監(jiān)督管理
第七章 法律責(zé)任
第八章 附則
第一章 總則
第一條 為了保障公民基本醫(yī)療需求，建立健全高質(zhì)量現(xiàn)代醫(yī)療保障體系，推進(jìn)健康浙江建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障體系建設(shè)、醫(yī)療保障基金籌集和存管、醫(yī)療保障待遇、醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理，適用本條例。
第三條 醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合原則，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。
第四條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機(jī)制和目標(biāo)考核機(jī)制，將醫(yī)療保障工作所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)。
各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等方面的銜接配合，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)共同發(fā)展。
第五條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)承擔(dān)醫(yī)療保障的相關(guān)具體事務(wù)。
衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、民政、人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保障的相關(guān)工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)按照上級(jí)人民政府規(guī)定做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
村（居）民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。
第六條 公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)，依法參保和繳費(fèi)，按照參保情況享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。
公民應(yīng)當(dāng)樹(shù)立和踐行對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的健康管理理念，主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)，提高健康素養(yǎng)，加強(qiáng)健康管理。
第七條 省醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障數(shù)字化平臺(tái)，依托省公共數(shù)據(jù)平臺(tái)推進(jìn)相關(guān)部門和地區(qū)之間信息共享和應(yīng)用，加強(qiáng)智慧化、一體化數(shù)字醫(yī)保建設(shè)，推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)療保障協(xié)作，提升醫(yī)療保障治理能力。
第二章 醫(yī)療保障體系
第八條 本省依法建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，商業(yè)健康保險(xiǎn)、職工互助醫(yī)療和醫(yī)療慈善服務(wù)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以保障。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十條 國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以自主選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者享有其他醫(yī)療保障待遇以外的人員，按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十一條 大病保險(xiǎn)對(duì)參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以保障。
統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員參加統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)。
第十二條 醫(yī)療救助為符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)提供保障。
醫(yī)療救助對(duì)象范圍、救助方式，依照社會(huì)救助和醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司建立面向所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置健康狀況、既往病史等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性保障。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以使用個(gè)人賬戶歷年結(jié)余繳納商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)；鼓勵(lì)用人單位按照規(guī)定為職工購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。
第十四條 穩(wěn)步推進(jìn)統(tǒng)一的覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)失能等級(jí)達(dá)到一定程度的參保人員所發(fā)生的必要護(hù)理費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以保障。
省醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的規(guī)范和指導(dǎo)。
第十五條 支持職工醫(yī)療互助有序發(fā)展。
鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量。
第十六條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)按照突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急體系建立健全醫(yī)療保障分級(jí)響應(yīng)機(jī)制，對(duì)重大突發(fā)疫情實(shí)行先行救治原則，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用。
第三章 醫(yī)療保障基金
第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)分別以設(shè)區(qū)的市為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行基金統(tǒng)籌，逐步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持收支平衡、略有結(jié)余原則，保障基金穩(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。
稅務(wù)機(jī)關(guān)依法征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，及時(shí)將征繳、欠繳相關(guān)信息通報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障主管部門和財(cái)政部門。
第十九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照不低于本單位職工工資總額百分之五點(diǎn)五的比例繳納。職工按照個(gè)人工資收入的國(guó)家規(guī)定比例繳納。
用人單位職工工資總額的確定標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府規(guī)定，具體繳費(fèi)比例由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法申報(bào)、按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位依法代扣代繳。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以通過(guò)銀行協(xié)議扣款、線上平臺(tái)自助繳費(fèi)等方式按月向稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十一條 用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到二十年的，退休或者達(dá)到法定退休年齡后不再繳費(fèi)；其繳費(fèi)年限累計(jì)未達(dá)到二十年的，可以繼續(xù)按月延續(xù)繳納或者一次性繳納不足年限的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
統(tǒng)籌地區(qū)因基金承受能力不足等原因，需要延長(zhǎng)累計(jì)繳費(fèi)年限的，應(yīng)當(dāng)報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)。
第二十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行參保人員個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，人均籌資額標(biāo)準(zhǔn)不低于統(tǒng)籌地區(qū)上一年度居民人均可支配收入的百分之二點(diǎn)五，參保人員個(gè)人繳費(fèi)一般不低于人均籌資額的三分之一。人均籌資額的具體標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。
最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障邊緣家庭成員和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人等，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由縣級(jí)人民政府按照規(guī)定予以補(bǔ)貼。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，應(yīng)當(dāng)在每年年底前向稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以通過(guò)銀行協(xié)議扣款、線上平臺(tái)自助繳費(fèi)等方式繳納。
第二十四條 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)重新就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算；已依法辦理退休手續(xù)的，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。
參保人員在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以按照規(guī)定轉(zhuǎn)換不同險(xiǎn)種；轉(zhuǎn)換前已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。轉(zhuǎn)換接續(xù)的具體辦法由省醫(yī)療保障主管部門規(guī)定。
第二十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶；靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的記賬辦法和使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 大病保險(xiǎn)資金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)籌集，實(shí)行專賬管理和獨(dú)立核算。
第二十七條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、衛(wèi)生健康等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)依法對(duì)醫(yī)療保障基金的籌集、存管和使用實(shí)施監(jiān)督檢查，建立健全隨機(jī)抽查、聯(lián)合檢查機(jī)制，加強(qiáng)溝通協(xié)作和信息共享，避免多頭執(zhí)法、重復(fù)檢查。
醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)根據(jù)其歷年結(jié)余總額和每年支付預(yù)算，合理提高中長(zhǎng)期定期存款的比例。定期存款應(yīng)當(dāng)采取競(jìng)爭(zhēng)性存放方式；確因保值增值需要，經(jīng)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)，可以不采取競(jìng)爭(zhēng)性存放方式。
第四章 醫(yī)療保障待遇
第二十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
參保人員自用人單位為其辦理參保登記的第二個(gè)自然月起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位限期繳納或者補(bǔ)足，其參保人員自第二個(gè)自然月起暫時(shí)停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；用人單位按時(shí)補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保人員在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令用人單位限期繳納的期限，一般自做出決定之日起不超過(guò)六十日。
用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳保險(xiǎn)費(fèi)的第二個(gè)自然月起，其參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇由用人單位承擔(dān)；用人單位一次性足額補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其參保人員自補(bǔ)繳的第二個(gè)自然月起恢復(fù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條 靈活就業(yè)人員在統(tǒng)籌地區(qū)首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自辦理參保登記的第二個(gè)自然月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；恢復(fù)正常繳費(fèi)的，自繳費(fèi)月起的第三個(gè)自然月開(kāi)始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)并享受保險(xiǎn)待遇的規(guī)定更有利于靈活就業(yè)人員的，從其規(guī)定。
第三十條 參保人員失業(yè)期間享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，本人不繳納。
享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿或者失業(yè)后不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的失業(yè)人員，可以作為靈活就業(yè)人員由其本人連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
失業(yè)人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再以靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)月起的第三個(gè)自然月開(kāi)始享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，自每年1月1日起開(kāi)始享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，可以在當(dāng)年補(bǔ)繳其全年個(gè)人繳費(fèi)部分，并自繳費(fèi)月起的第三個(gè)自然月開(kāi)始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十二條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就診和在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品時(shí)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍部分的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額予以支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資、居民人均可支配收入規(guī)定。
縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付與分級(jí)診療制度相銜接機(jī)制，引導(dǎo)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治常見(jiàn)病、慢性病，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和健康管理服務(wù)。
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員罹患的疾病屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種的，其門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院保險(xiǎn)待遇規(guī)定予以保障。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員罹患的疾病屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病的，適當(dāng)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)其門診醫(yī)療費(fèi)用的支付比例。
前兩款規(guī)定的特殊病種和慢性病的范圍，由省醫(yī)療保障主管部門規(guī)定。
第三十四條 大病保險(xiǎn)參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和特殊病種門診、慢性病門診等醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以及符合浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務(wù)范圍的費(fèi)用，扣除個(gè)人承擔(dān)的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后，由大病保險(xiǎn)資金和參保人員按照規(guī)定比例共同承擔(dān)。
大病保險(xiǎn)資金起付標(biāo)準(zhǔn)，不高于統(tǒng)籌地區(qū)上一年度居民人均可支配收入的百分之五十；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按照規(guī)定比例予以支付。鼓勵(lì)逐步提高大病保險(xiǎn)資金支付比例，統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際提高生活困難家庭成員等的大病保險(xiǎn)待遇。
浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄、醫(yī)用耗材范圍和醫(yī)療服務(wù)范圍，由省醫(yī)療保障主管部門會(huì)同省財(cái)政、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等部門按照國(guó)家規(guī)定確定。
第三十五條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金情況確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。
第五章 經(jīng)辦和服務(wù)
第三十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定公共服務(wù)事項(xiàng)清單和服務(wù)指南并向社會(huì)公開(kāi)，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化流程，提供醫(yī)療保障相關(guān)經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行經(jīng)辦事項(xiàng)線上辦理全覆蓋。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善省內(nèi)外醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算機(jī)制，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等費(fèi)用的即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和“一站式”辦理。
第三十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理制度。具體辦法由省醫(yī)療保障主管部門規(guī)定。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議約定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核和管理，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議后，其符合國(guó)家和省規(guī)定的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定以及定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師、藥師職稱評(píng)定時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)查詢其是否存在違反醫(yī)療保障規(guī)定的醫(yī)藥服務(wù)行為記錄。
第三十八條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立健全支付方式評(píng)估、監(jiān)測(cè)機(jī)制，指導(dǎo)和監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益和醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。
第三十九條 省醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)依法建立健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理機(jī)制，簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)流程，支持符合條件的醫(yī)療服務(wù)確定為價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)入臨床使用。
省醫(yī)療保障主管部門、設(shè)區(qū)的市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，具體確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整所轄公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布、價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)、價(jià)格函詢約談等制度，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，健全市場(chǎng)主導(dǎo)的藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。
第四十條 推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范開(kāi)展遠(yuǎn)程診療、在線復(fù)診、處方線上流轉(zhuǎn)等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，推廣電子憑證、電子病歷、電子處方、電子票據(jù)的應(yīng)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對(duì)參保人員醫(yī)療檢驗(yàn)、檢查實(shí)行信息共享和檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免過(guò)度檢驗(yàn)、檢查。具體辦法由省衛(wèi)生健康主管部門會(huì)同省醫(yī)療保障主管部門規(guī)定。
第四十一條 省醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱集中采購(gòu)平臺(tái)）產(chǎn)品交易管理，建立單元競(jìng)價(jià)等優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)化準(zhǔn)入和退出機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同。
省醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)配送、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、貨款結(jié)算、信用評(píng)價(jià)等方面的管理，完善短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和供應(yīng)保障等機(jī)制。
本省定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定通過(guò)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材。定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以自主選擇通過(guò)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材。
第四十二條 進(jìn)入集中采購(gòu)平臺(tái)的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定申報(bào)其供應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材的價(jià)格以及年供應(yīng)能力，不得提供虛假材料獲取掛網(wǎng)資格。
供應(yīng)企業(yè)在其申報(bào)的年供應(yīng)能力內(nèi)，不得拒絕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在線采購(gòu)，不得高于平臺(tái)申報(bào)價(jià)格向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材；確實(shí)需要提高價(jià)格的，應(yīng)當(dāng)事先調(diào)整平臺(tái)的申報(bào)價(jià)格。
供應(yīng)企業(yè)低于平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格供應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向平臺(tái)申報(bào)下調(diào)掛網(wǎng)價(jià)格。
第四十三條 省醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同有關(guān)部門，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作，建立健全集中帶量采購(gòu)供應(yīng)企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)能力調(diào)查、評(píng)估、考核、監(jiān)測(cè)機(jī)制。
集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與供應(yīng)企業(yè)簽訂供應(yīng)合同，明確藥品、醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、定期供貨數(shù)量，以及配送責(zé)任、配送要求、價(jià)款支付、違約責(zé)任等事項(xiàng)。
第四十四條 統(tǒng)籌地區(qū)人民政府及其有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、藥物政策等醫(yī)藥衛(wèi)生政策，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取中醫(yī)藥主管部門的意見(jiàn)，注重發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，支持提供和利用中醫(yī)藥服務(wù)。
鼓勵(lì)和支持中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和中藥飲片依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，提供符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
第四十五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在結(jié)算信息系統(tǒng)中設(shè)置大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警提示，及時(shí)將大額醫(yī)療費(fèi)用支出人員信息與社會(huì)救助主管部門共享，共同做好醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上審核結(jié)算工作。
第六章 監(jiān)督管理
第四十六條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)數(shù)據(jù)智能監(jiān)管和費(fèi)用智能審核，評(píng)估基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確定重點(diǎn)監(jiān)管事項(xiàng)和監(jiān)管對(duì)象，及時(shí)開(kāi)展監(jiān)管處置。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障數(shù)字化平臺(tái)有效對(duì)接，按照規(guī)定及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障服務(wù)數(shù)據(jù)。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得從事違反法律、法規(guī)和國(guó)家、省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門以及其他負(fù)有醫(yī)療保障監(jiān)督管理職責(zé)的部門依法實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被監(jiān)督檢查的單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，如實(shí)作出說(shuō)明、提供有關(guān)資料，不得謊報(bào)、瞞報(bào)有關(guān)情況，不得拒絕、阻礙檢查人員依法執(zhí)行公務(wù)。
第四十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照協(xié)議約定，采取督促協(xié)議履行、暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止或者解除協(xié)議等處理措施。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)糾正違約行為，或者提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障主管部門督促整改。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定被解除服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其負(fù)有直接責(zé)任人員的信息報(bào)送同級(jí)醫(yī)療保障主管部門。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在調(diào)查期間可以暫停對(duì)該機(jī)構(gòu)的全部或者部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算服務(wù)。
參保人員涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在調(diào)查期間可以調(diào)整其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式或者暫停其醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。暫停支付期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付；調(diào)查完成后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)調(diào)查結(jié)果按照規(guī)定處理。
第五十一條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行安全保障，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)數(shù)據(jù)的管理和應(yīng)用。
醫(yī)療保障等有關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥械集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定履行數(shù)據(jù)保護(hù)義務(wù)。
第五十二條 縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)參保人員、參保單位、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師、藥師等從業(yè)人員的信用管理，完善醫(yī)療保障信息歸集、信用評(píng)價(jià)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，依法實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
第七章 法律責(zé)任
第五十三條 違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有法律責(zé)任規(guī)定的，從其規(guī)定。
第五十四條 醫(yī)藥企業(yè)違反本條例第四十二條規(guī)定，提供虛假材料獲取掛網(wǎng)資格，或者無(wú)正當(dāng)理由拒絕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線采購(gòu)，或者供應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材的價(jià)格低于平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格且未及時(shí)向平臺(tái)申報(bào)下調(diào)掛網(wǎng)價(jià)格的，由省醫(yī)療保障主管部門根據(jù)其違規(guī)情形取消醫(yī)藥企業(yè)或者其產(chǎn)品在平臺(tái)的掛牌資格。
第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以外的單位或者個(gè)人，協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障主管部門責(zé)令改正，對(duì)單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對(duì)個(gè)人處一千元以上一萬(wàn)元以下罰款。
第八章 附則
第五十六條 生育保險(xiǎn)按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。
第五十七條 法律、行政法規(guī)和國(guó)家對(duì)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率、繳費(fèi)年限等另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
國(guó)家和省對(duì)保險(xiǎn)待遇的規(guī)定更有利于參保人員權(quán)益保障的，從其規(guī)定。
第五十八條 本條例中下列用語(yǔ)的含義：
起付標(biāo)準(zhǔn)，是指參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用中在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前，或者符合大病保險(xiǎn)資金支付范圍的費(fèi)用中在大病保險(xiǎn)資金支付前，應(yīng)當(dāng)先由參保人員個(gè)人賬戶或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的額度。
支付比例，是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者大病保險(xiǎn)資金對(duì)符合其支付范圍的費(fèi)用支付設(shè)定的具體比例。
支付限額，是指參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用中由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付的，或者符合大病保險(xiǎn)資金支付范圍的費(fèi)用中由大病保險(xiǎn)資金予以支付的最高額度。
第五十九條 本條例自2021年7月1日起施行。